The impact of cinacalcet in the mineral metabolism markers of patients on dialysis with severe secondary hyperparathyroidism / Impacto de cinacalcete em marcadores do metabolismo mineral de pacientes em diálise portadores de hiperparatireoidismo secundário grave

Abstract Introduction: Treating secondary hyperparathyroidism (SHPT), a common condition associated with death in patients with chronic kidney disease, is a challenge for nephrologists. Calcimimetics have allowed the introduction of drug therapies no longer based on phosphate binders and active vitamin D. This study aimed to assess the safety and effectiveness of cinacalcet in managing chronic dialysis patients with severe SHPT. Methods: This retrospective study included 26 patients [age: 52 ± 12 years; 55% females; time on dialysis: 54 (4-236) months] on hemodialysis (N = 18) or peritoneal dialysis (N = 8) with severe SHPT (intact parathyroid hormone (iPTH) level > 600 pg/mL) and hyperphosphatemia and/or persistent hypercalcemia treated with cinacalcet. The patients were followed for 12 months. Their serum calcium (Ca), phosphorus (P), alkaline phosphatase (ALP), and iPTH levels were measured at baseline and on days 30, 60, 90, 180, and 365. Results: Patients with hyperphosphatemia (57.7%), hypercalcemia (23%), or both (19.3%) with iPTH > 600 pg/mL were prescribed cinacalcet. At the end of the study, decreases were observed in iPTH (1348 ± 422 vs. 440 ± 210 pg/mL; p < 0.001), Ca (9.5 ± 1.0 vs. 9.1 ± 0.6 mg/dl; p = 0.004), P (6.0 ± 1.3 vs. 4.9 ± 1.1 mg/dl; p < 0.001), and ALP (202 ± 135 vs. 155 ± 109 IU/L; p = 0.006) levels. Adverse events included hypocalcemia (26%) and digestive problems (23%). At the end of the study, 73% of the patients were on active vitamin D and cinacalcet. Three (11.5%) patients on peritoneal dialysis did not respond to therapy with cinacalcet, and their iPTH levels were never below 800 pg/mL. Conclusion: Cinacalcet combined with traditional therapy proved safe and effective and helped manage the mineral metabolism of patients with severe SHPT.

Resumo Introdução: O tratamento do hiperparatireoidismo secundário (HPTs), patologia comum e associada à mortalidade na doença renal crônica, é um desafio para o nefrologista. Advento dos calcimiméticos propiciou terapêutica medicamentosa diferente da usual, baseada em quelantes de fósforo e vitamina D ativa. O objetivo deste estudo foi avaliar segurança e efetividade de cinacalcete no controle do HPTs grave de pacientes em diálise crônica. Métodos: Estudo retrospectivo 26 pacientes [idade: 52 ± 12 anos; 55% mulheres; tempo em diálise: 54 (4-236) meses], em hemodiálise (N = 18) ou diálise peritoneal (N = 8), com HPTs grave (nível de paratormônio intacto (PTHi) > 600 pg/mL), com hiperfosfatemia e/ou hipercalcemia persistentes, em tratamento com cinacalcete. Período de seguimento de 12 meses. Avaliados níveis séricos de cálcio (Ca), fósforo (P), fosfatase alcalina (FA) e PTHi no início do seguimento, 30, 60, 90, 180 e 365 dias. Resultados: Indicações para início do cinacalcete: hiperfosfatemia (57,7%), hipercalcemia (23%), ou ambos (19,3%) com PTH > 600 pg/mL. Ao final do seguimento, observada redução dos níveis PTHi (1348 ± 422 vs. 440 ± 210 pg/mL; p < 0,001), Ca (9,5 ± 1,0 vs. 9,1 ± 0,6 mg/dl; p = 0,004), P (6,0 ± 1,3 vs. 4,9 ± 1,1 mg/dl; p < 0,001) e FA (202 ± 135 vs. 155 ± 109 UI/L; p = 0,006). Eventos adversos: hipocalcemia (26%) e queixas digestivas (23%). No fim do estudo, 73% pacientes utilizavam vitamina D ativada associada ao cinacalcete. Três (11,5%) pacientes, todos em DP, não responderam ao cinacalcete, mantendo níveis PTHi > 800 pg/mL. Conclusão: Utilização de cinacalcete, associado à terapia tradicional, em pacientes com HPTs grave foi segura, eficiente e associada a melhor controle do metabolismo mineral.

Cinacalcet in peritoneal dialysis patients: one-center experience / Cinacalcet em diálise peritoneal: a experiência de um centro

Abstract Introduction: Secondary hyperparathyroidism is the target of several therapeutic strategies, including the use of cinacalcet. Most studies were done only in hemodialysis patients, with few data from peritoneal dialysis patients. Objective: The aim of our work was to evaluate the effectiveness of cinacalcet in secondary hyperparathyroidism in a one-center peritoneal dialysis patients. Methods: A retrospective study was performed in 27 peritoneal dialysis patients with moderate to severe secondary hyperparathyroidism (PTHi > 500 pg/mL with normal or elevated serum calcium levels) treated with cinacalcet. Demographic, clinical and laboratory parameters at the beginning of cinacalcet therapy, second, fourth, sixth months after and at the time it was finished were analyzed. Results: Patients were under peritoneal dialysis at 30.99 ± 16.58 months and were treated with cinacalcet for 15.6 ± 13.4 months; 21 (77.8%) patients showed adverse gastrointestinal effects; PTHi levels at the beginning of cinacalcet therapy were 1145 ± 449 pg/mL. The last PTHi levels under cinacalcet therapy was 1131 ± 642 pg/mL. PTHi reduction was statistically significant at 2 months after the beginning of cinacalcet (p = 0.007) but not in the following evaluations. Conclusion: It is necessary the development of new forms of cinacalcet presentation, in order to avoid gastrointestinal effects adverse factors and to improve therapeutic adherence.

Resumo Introdução: O hiperparatiroidismo secundário é alvo de várias estratégias terapêuticas, incluindo a utilização de cinacalcet, sendo escassos os resultados referentes aos doentes em diálise peritoneal. Objetivo: Propusemo-nos a avaliar a eficácia da terapêutica com cinacalcet no tratamento dos doentes com hiperparatiroidismo secundário numa unidade portuguesa de diálise peritoneal. Métodos: Estudo retrospectivo que incluiu 27 doentes em diálise peritoneal com hiperparatiroidismo secundário moderado a grave (PTHi > 500 pg/mL) tratados com cinacalcet. Foram analisados os dados demográficos, clínicos e laboratoriais à data de início da terapêutica, ao segundo, quarto e sexto mês e à data do fim do estudo ou da suspensão do mesmo. Resultados: Os doentes estavam em diálise peritoneal há 30,99 ± 16,58 meses e foram tratados com cinacalcet durante 15,6 ± 13,4 meses; 21 (77,8%) doentes apresentaram efeitos adversos gastrointestinais. Os valores de PTHi no início da terapêutica com cinacalcet eram 1145 ± 449 pg/mL. Os últimos valores de PTHi foram 1,131 ± 642 pg/mL. A redução da PTHi foi estatisticamente significativa aos 2 meses após o início do cinacalcet (p = 0,007), mas não nas avaliações subsequentes. Conclusão: Torna-se necessário o desenvolvimento de novas formas de apresentação do cinacalcet, de modo a evitar os efeitos adversos gastrointestinais e melhorar a adesão terapêutica.

Effectiveness and safety of a 6-month treatment with paricalcitol in patients on hemodialysis with secondary hyperparathyroidism / Eficácia e segurança do tratamento de 6 meses com paricalcitol em pacientes em hemodiálise com hiperparatiroidismo secundário

Abstract Introduction: The mineral bone disorder, particularly secondary hyperparathyroidism, in chronic kidney disease (CKD) has a systemic impact affecting not only bone metabolism. Therefore its correction is important to prevent cardiovascular, inflammatory and immune diseases. Objective To assess the effectiveness and safety of intravenous paricalcitol administered over a 6 month period for the treatment of secondary hyperparathyroidism (SHPT) in patients undergoing conventional hemodialysis, with close follow-up of treatment response. Methods: A phase 4 clinical trial was performed comparing clinical and laboratory data before and after 6 months of treatment. SHPT patients undergoing hemodialysis who were naïve to vitamin D metabolites or had failed to current therapy were included. Clinical and laboratory characteristics were analyzed. Efficacy analyses were based on intact parathyroid hormone (iPTH) levels and were performed using data from patients who completed 6 months of treatment. Results: Nineteen of the 26 patients enrolled completed 6 months of treatment. All patients exhibited reduced baseline iPTH levels (mean reduction, 371.8 pg/mL; 95% CI, 273.3-470.2 pg/mL]; 17 patients (89.5%) had reductions exceeding 30%. Twelve patients (63%) achieved therapeutic success (defined as iPTH serum levels 150-300 pg/mL), with a median time of 2 months from the beginning of treatment. All reported episodes of hypercalcemia (n = 2) and hyperphosphatemia (n = 34) were asymptomatic. No major therapy-related serious AEs were reported. Conclusion: Paricalcitol was safely administered and was associated with significant decreases in iPTH levels over the study period.

Resumo Introdução: A doença metabólica óssea, em particular o hiperparatireoidismo secundário, na doença renal crônica (DRC) tem um impacto sistêmico que afeta nem só o metabolismo ósseo. Por tanto, sua correção é importante para prevenir as doenças do sistema imunitário, inflamatório e cardiovascular. Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança do paricalcitol intravenoso administrado durante um período de 6 meses no tratamento do hiperparatireoidismo secundário (SHPT) em pacientes submetidos a hemodiálise convencional, com acompanhamento de perto da resposta do tratamento. Métodos: Realizou-se um ensaio clínico de fase 4 que comparava os dados clínicos com os dados do laboratório antes e depois dos 6 meses de tratamento. Incluíram-se os pacientes SHPT em hemodiálise sem experiência com os metabólitos da vitamina D ou que fracassaram com a terapia em uso. Analisaram-se as características clínicas e de laboratório. As análises de eficácia se basearam nos níveis do hormônio da paratireóide intacto (iPTH) e foram realizadas usando dados dos pacientes que completaram os 6 meses de tratamento. Resultados: Dezenove dos 26 pacientes registrados completaram os 6 meses de tratamento. Todos os pacientes mostraram níveis de referência iPTH reduzidos (redução média, 371,8 pg/mL; 95% CI, 273,3-470.2 pg/mL]; 17 pacientes (89,5%) tiveram reduções superiores a 30%. Doze pacientes (63%) conseguiram o sucesso terapêutico (definido como níveis de soros iPTH de 150-300 pg/mL), com um tempo médio de 2 meses a partir do início do tratamento. Todos os episódios de hipercalcemia (n = 2) e de hiperfosfatemia (n = 34) reportados foram assintomáticos. Não se informaram AEs graves importantes relacionados à terapia. Conclusão: O paricalcitol foi administrado de forma segura e se associou às reduções significativas nos níveis de iPTH durante o período do estudo.

Cost-effectiveness analysis of paricalcitol versus calcitriol for the treatment of SHPT in dialytic patients from the SUS perspective / Análise de custo-efetividade de paricalcitol versus calcitriol no tratamento do HPTS em pacientes do SUS dialíticos, da perspectiva

Abstract Introduction: Secondary hyperparathyroidism (SHPT) is a consequence of chronic kidney disease. The treatment at the Brazilian Unified Heath System (SUS) is performed with calcitriol, a drug which favors hypercalcemia and/or hyperphosphatemia, hindering the control of SHPT. Another option is paricalcitol, which causes parathormone (PTH) suppression faster than calcitriol, with minor changes in calcium-phosphorus product and calcium and phosphorus serum levels. Objective: This study aims to develop a cost-effectiveness analysis of paricalcitol versus calcitriol for patients in dialytic treatment with SHPT, from the SUS perspective. Methods: A Markov decision model was developed for patients ≥ 50 years old with end stage renal disease in dialytic treatment and SHPT. Quarterly cycles and a lifetime time horizon were considered. Life years (LY) gained were assessed as clinical outcome. Clinical and economic inputs were obtained from systematic literature review and official databases. Costs are presented in Brazilian real (BRL), for the year 2014. Results: In the base case: paricalcitol generated a clinical benefit of 16.28 LY gained versus 14.11 LY gained with calcitriol, total costs of BRL 131,064 and BRL 114,262, respectively, determining an incremental cost-effectiveness ratio of BRL 7,740 per LY gained. The data robustness was confirmed by the sensitivity analysis. Conclusions: According to cost-effectiveness threshold recommended by the World Health Organization for 2013, the treatment of SHPT in patients on dialysis with paricalcitol is cost-effective when compared to calcitriol, from the public healthcare system perspective, in Brazil.

Resumo Introdução: O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) é uma consequência da doença renal crônica. O tratamento no SUS é realizado com calcitriol, que favorece a hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia, dificultando o controle do HPTS. Uma opção clinicamente relevante é o paricalcitol, que ocasiona a supressão do paratormônio (PTH) de forma mais rápida que o calcitriol e com menores alterações nas taxas séricas de cálcio, fósforo e do produto cálcio-fósforo. Objetivo: Este trabalho tem como objetivo desenvolver uma análise de custo-efetividade de paricalcitol versus calcitriol para pacientes em diálise com HPTS, perspectiva do SUS. Métodos: Foi desenvolvido um modelo de decisão de Markov para a população ≥ 50 anos, com DRC em diálise e HPTS. Foram considerados ciclos trimestrais e um horizonte temporal lifetime. O desfecho clínico avaliado foram os anos de vida ganhos. Dados foram obtidos a partir de revisão sistemática da literatura e bases de dados oficiais. Custos em reais (R$), ano de 2014. Resultados: No caso base: paricalcitol gerou benefício clínico de 16,28 anos de vida ganhos versus 14,11 anos de vida ganhos com calcitriol, custos totais de R$ 131.064 e R$ 114.262, respectivamente. A razão de custo-efetividade incremental de R$ 7.740 por ano de vida salvo. Dados robustos confirmados pela análise de sensibilidade. Conclusão: De acordo com o limiar de custo-efetividade recomendado pela Organização Mundial de Saúde para o ano de 2013, o tratamento de pacientes com HPTS em diálise com paricalcitol é custo-efetivo, comparado ao calcitriol, perspectiva SUS.

Seguridad y eficacia de paricalcitol en comparación a otros medicamentos en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal estadío 5 en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis o diálisis peritoneal y resistentes a calcitriol / Safety and efficacy of paricalcitol compared to other drugs in the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with stage 5 renal disease undergoing replacement therapy with hemodialysis or peritoneal dialysis and resistant to calcitriol

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación del medicamento paricalcitol endovenoso (e.v) y oral, respecto a su uso en pacientes con hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica (ERC) estadío 5 en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis o diálisis peritoneal, y resistentes al tratamiento con calcitriol. Aspcetos Generales: El tratamiento del hiprparatiroidismo secundario (HPTs) en la enfermedad rnal crónica se base en el entendimiento de la patogénesis y la clínica de esta condición, y del reconocimiento que la homeostasis aormal del calcio y del fosforo puede incrementar la morbimortalidad. La insuficiencia renal se acompña de una disminución de la absorción del calcio de la excreción de fosfatos. Tecnología Sanitaria de Interés: Paracicalcitol: La reducción de la conversión de la vitamina D a su principal metabolito activo (1,25-hidroxivitamina D) en la Insuficiencia renal conduce a una reducción de la activación del receptor de la vitamina D (VDR), lo cual remueve la supresión inibitoria de la liberación de la hormona paratiroidea (PTH); el incremento sérico de PTH reduce la excreción de calcio e incrementa la resorción del hueso. Paricalcitol es un análogo sintético d ela vitamina D el cual se une y activa al VDR en el riñon, en la glándula paratiroidea, en el intestino y en el hueso; reduciendo así los niveles de PTH y mejorando la momeostasis del calcio y fosforo. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con recpecto a la eficacia y seguridad de paricalcitol e.v. y oral para el tratamiento de HPTs en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis o en diálisis peritoneal, y con resistencia al tratamiento con calcitriol, en las bases de datos de OVID MEDLINE y TRIPDATABASE. También se hizo una búsqueda adicional en la página de registro de ensayos clínicos www.clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos en desarrollo o que se hayan realizado y no estén publicados. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for helath and Care Excellence (NICE) y The National Guideline of Clearinghouse. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de paricalcitol como tratamiento de pacientes con HPTs en hemodiálisis y resistentes al tratamiento con calcitriol. Se presenta la evidencia disponible en guías de práctica clínica, ensayos clínicos no aleatorizados y un estudio registrado en www.clinicalstrials.gov. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria no se ha encontrado evidencia que muestre ue el paricaclcitorl ofrezca benefícios para los pacientes en hemodiálisis y resistentes al tratamiento con calcitriol en términos de desenlaces clínicamente relevantes para el paciente establecidos en la pregunta PICO, como la mortalidad, la calidad de vida, hospitalizaciones, eventos cardiovasculares y fracturas. Sin embargo, se ha identificado evidencia aunque proveniente de escasos estudios y de baja calidad, que muestra que paricalcitol puede tener un efecto en reducir los niveles séricos de PTH. Los pacientes de interés en en esta evaluaciónya han sido manejados con calcitriol usando dosis máximas tolerables y por un tiempo determinado, no logrando controlar los niveles bioquímicos de PTH. La situación de no mantener los níveles de PTH dentro de rangos recomendados indicaria persistencia de un recambio óseo anormal asociado a la enfermedad de osteodistrofia renal, por lo que requieren ser manejados con otras opciones terapéuticas disponibles. El Instituto de Evaluación de Tecnoglogías en Salud e Investigación_IETSI, aprueba temporalmente el uso de paricalcitol endovenoso y oral para el tratamiento del HPTs en pacientes en hemodiálisis o en diálisis peritonral y resistentes al tratamiento con calcitriol. Dado que la evidencia que respalda este uso de paricalcitol es aún limitada, se establece que el efecto de paricalcitol se evaluará con los datos de los pacientes que hayan recibido paricalcitol por el lapso de un año para determinar el impacto de su uso en varios desenlaces inclyendo los intermedios como los clínicos. Esta inforamción será tomada en cuenta en la re-evaluación de este medicamento para efectos de un nuevo dictamen al terminar la vigencia del presente Dictamen Preliminar.

SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM AFTER BARIATRIC SURGERY: TREATMENT IS WITH CALCIUM CARBONATE OR CALCIUM CITRATE? / HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA: TRATAR COM CARBONATO OU CITRATO DE CÁLCIO?

Background:Bariatric surgery, especially Roux-en-Y gastric bypass, can cause serious nutritional complications arising from poor absorption of essential nutrients. Secondary hyperparathyroidism is one such complications that leads to increased parathyroid hormone levels due to a decrease in calcium and vitamin D, which may compromise bone health.Aim: To compare calcium carbonate and calcium citrate in the treatment of secondary hyperparathyroidism.Method: Patients were selected on the basis of their abnormal biochemical test and treatment was randomly done with citrate or calcium carbonate.Results: After 60 days of supplementation, biochemical tests were repeated, showing improvement in both groups.Conclusion: Supplementation with calcium (citrate or carbonate) and vitamin D is recommended after surgery for prevention of secondary hyperparathyroidism.

Racional:A cirurgia bariátrica, especialmente a gastroplastia em Y-de-Roux, pode causar complicações nutricionais importantes que derivam da má absorção de nutrientes essenciais. O hiperparatireoidismo secundário é uma delas que cursa com o aumento do hormônio da paratireoide e consequente diminuição de cálcio e vitamina D, o que pode comprometer a saúde óssea.Objetivo: Comparar o tratamento do hiperparatireoidismo secundário com o uso de carbonato e citrato de cálcio.Métodos: Os pacientes foram selecionados a partir de seus exames bioquímicos alterados e o tratamento foi sugerido aleatoriamente com citrato ou carbonato de cálcio.Resultados: Após 60 dias de suplementação foram reavaliados os exames bioquímicos e percebeu-se melhora em ambos os grupos, tanto com citrato como com carbonato de cálcio.Conclusão: Recomenda-se o uso de suplementação de cálcio (citrato ou carbonato) e vitamina D após a operação para prevenção do hiperparatireoidismo secundário.

Cloridrato de cinacalcete e paricalcitol para pacientes com hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença renal crônica / Cinacalcet hydrochloride and paricalcitol for patients with secondary hyperparathyroidism (HPTS) to chronic kidney disease

CONTEXTO: O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença crônica renal é caracterizado por elevados níveis séricos do paratormônio (PTH), hiperplasia das glândulas paratireóides e uma doença óssea de alto remanejamento. O nível de PTH considerado adequado está situado entre 150 a 300 pg/ml. Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em 2013, em torno de 100.397 pacientes estavam em tratamento por diálise no Brasil. Dados de 2014 da SBN apontam que em torno de 13% dos pacientes em diálise apresentam HPTS moderado (PTH de 500 a 800 pg/ml), 9% HPTS grave (PTH de 801 a 1.500 pg/ml), e 4% HPTS muito grave (PTH acima de 1.500 pg/ml). Para a redução dos níveis do PTH, estão disponíveis no mercado brasileiro três classes de medicamentos: ativadores não seletivos do VDR (calcitriol e alfacalcidol), ativadores seletivos de VDR (paricalcitol) e calcimiméticos (cinacalcete). Dentre os medicamentos supracitados, o SUS disponibiliza calcitriol oral e intravenoso e alfacalcidol oral. Em relação ao paricalcitol, a solicitação de incorporação no SUS está voltada aos pacientes com PTH igual ou superior a 500 pg/ml. Para o cinacalcete, a população alvo para incorporação são pacientes com níveis de PTH acima de 800 pg/ml. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Para o medicamento paricalcitol foram avaliados 3 estudos observacionais, um estudo clínico e uma revisão sistemática. Como conclusão, os estudos apresentaram resultados positivos na redução dos níveis de PTH e de hipercalcemia. Sobre o cinacalcete, foram avaliadas 2 metanálises e um estudo observacional. Os resultados desses estudos apontaram que seu uso resultou em pouco ou nenhum efeito na mortalidade por todas causas, efeitos imprecisos em mortalidade por causa cardiovascular, prevenção de paratireoidectomia (PTx) cirúrgica e de hipercalcemia e aumento na ocorrência de hipocalcemia, náusea e vômito. Em relação aos parâmetros bioquímicos, cinacalcete diminuiu os níveis de PTH e de cálcio, mas apresentou pouco ou nenhum efeito nos níveis de fósforo. CONSULTA PÚBLICA: Foi recebido um total de 392 contribuições, sendo 253 contribuições provenientes do formulário específico para pacientes e 139 do formulário geral. Os principais efeitos positivos destacados referentes às tecnologias foram: redução/controle do PTH, redução das dores ósseas e musculares, melhora da mobilidade, melhora da qualidade vida de um modo geral e do avanço da doença e redução de necessidade de realização da cirurgia da paratireoide (PTx). Como efeitos negativos, foram elencados hipocalcemia e distúrbios gastrointestinais como azia, enjoo, diarreia, vômito, porém, quanto a esses últimos, há melhora após mudança de horário do uso do medicamento. DISCUSSÃO: Embora os parâmetros bioquímicos sejam marcadores substitutos das complicações decorrentes do HPTS e distúrbio mineral ósseo associado, o tratamento de pacientes com HPTS ainda está centrado no controle desses parâmetros. Nesse contexto, um grupo delimitado de pacientes com HPTS, em diálise e refratários ao tratamento padrão pode se beneficiar com o uso do medicamento paricalcitol para controlar os níveis de PTH com menor efeito hipercalcêmico e com o uso do medicamento cinacalcete para reduzir os níveis de PTH e de cálcio. Na discussão, foi reforçado que para esse grupo de pacientes mais graves, os medicamentos propostos são as únicas alternativas, principalmente para aqueles em que o cálcio está alto, condições essas que justificam as incorporações em discussão. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Na 38ª reunião do plenário da CONITEC realizada em 05 de agosto de 2015, os membros deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação dos medicamentos a seguir, condicionada à redução de preços: paricalcitol para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise e com nível de PTH igual ou superior a 500 pg/ml; e - cloridrato de cinacalcete para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise e com nível de PTH acima de 800 pg/ml. Foi assinado o Registro de Deliberação n˚136/2015. DECISÃO: Incorporar cloridrato de cinacalcete e paricalcitol para pacientes com hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença renal crônica no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Portaria nº 48 publicada no DOU nº 187, pág. 71, de 30/09/2015.

Efficacy of intravenous vitamin-D selective receptor activator [Paricalcitol] in management of secondary Hyperparathyroidism in Hemodialysis patients, single center experience

Background: secondary hyperparathyroidism [SHPT], a complication of chronic kidney disease [CKD] and is characterized by not only increased serum levels of intact parathyroid hormone [iPTH], but also may cause skeletal and cardiovascular complications. Deficiency of calcitriol [1, 25-hydroxy vitamin D] caused by impaired renal function, a main factor in the pathogenesis and pathophysiology of secondary hyperparathyroidism [SHPT] is associated with poor outcomes in hemodialysis patients. Therapy with vitamin D receptor [VDR] activators, including calcitriol or the selective VDR activator paricalcitol, has been associated with improved survival in patients with CKD on hemodialysis

Patients and Methods: single center cross over observational study of 28 patients on regular Hemodialysis in nephrology unit in Dubai hospital, the patient stopped all vitamin-D supplementations and calcium containing phosphate binder for 2 weeks prior to initiation and for the whole study period, non calcium based phosphate binder was continued. Initial dose of selective VDRA [PARICALCITOL] is 0.04 to 0.1 mcg/kg body weight [average total dose 2.8-7 mcg] administered as a bolus dose post hemodialysis twice to three times per week according to initial parathyroid hormone level Titration weekly dose [micrograms] calculated by dividing most recent i-PTH level [pg/ml]/80

Results: analyzing the data at start and end of trial period 48 weeks showed that there was significant reduction of serum I-PTH from [491.210 +/- 144.690 pg/dl] at start of the trial to [142.610 +/- 41.519pg/dl] at 48 weeks with P- value [<0.001] . Serum calcium increased from [8.343 +/- 0.654mg/dl] at the start of the study to [8.629 +/- 0.534mg/dl] at 48 weeks but without statistical significance P- value [0.006], same occurred with serum phosphate which showed insignificant rise with phosphate level at start of the test[7.264 +/- 1.695mg/dl] and at 48 weeks [7.279 +/- 1.800mg/dl] with P-value[0.975]

Conclusion: It could be concluded that use of intravenous vitamin D selective receptor activator [Paricalcitol] is effective in reducing serum I-PTH level in hemodialysis patients. Serum Ca++ and phosphorus levels were statistically insignificant

Rapid Decrease of Intact Parathyroid Hormone Could Be a Predictor of Better Response to Cinacalcet in Hemodialysis Patients

PURPOSE: Cinacalcet is effective for treating refractory secondary hyperparathyroidism (SHPT), but little is known about the response rates and clinical factors influencing the response. MATERIALS AND METHODS: A prospective, single-arm, multi-center study was performed for 24 weeks. Cinacalcet was administered to patients with intact parathyroid hormone (iPTH) level greater than 300 pg/mL. Cinacalcet was started at a dose of 25 mg daily and titrated until 100 mg to achieve a serum iPTH level <300 pg/mL (primary end point). Early response to cinacalcet was defined as a decrease of iPTH more than 50% within one month. RESULTS: Fifty-seven patients were examined. Based on the magnitude of iPTH decrease, patients were divided into responder (n=47, 82.5%) and non-responder (n=10, 17.5%) groups. Among the responders, 38 achieved the primary end point, whereas 9 patients showed a reduction in serum iPTH of 30% or more, but did not reach the primary end point. Compared to non-responders, responders were significantly older (p=0.026), female (p=0.041), and diabetics (p<0.001). Additionally, early response was observed more frequently in the responders (30/47, 63.8%), of whom the majority (27/30, 90.0%) achieved the primary end point. Multivariate analysis showed that lower baseline iPTH levels [odds ratio (OR) 0.96, 95% confidence interval (CI) 0.93-0.99], the presence of diabetes (OR 46.45, CI 1.92-1125.6) and early response (OR 21.54, CI 2.94-157.7) were significant clinical factors affecting achievement of iPTH target. CONCLUSION: Cinacalcet was effective in most hemodialysis patients with refractory SHPT. The presence of an early response was closely associated with the achievement of target levels of iPTH.

Alcoholización percutánea de glándulas paratiroideas: tratamiento del hiperparatiroidismo secundario, valoración de la eficacia según los niveles de la hormona paratiroidea / Percutánea fortification of paratiroideas glands: treatment of the secondary hiperparatiroidismo, valuation of the effectiveness according to the levels of paratiroidea hormone

Objetivo: La alcoholización percutánea de glándulas paratiroides (APGP)es una opción para el tratamiento de hiperparatiroidismo secundario. El objetivo de este trabajo es describir y determinar la seguridad y eficacia de esta técnica. Material y métodos: Fueron estudiados retrospecrivamente 45 pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) a los cuales se les realizó alcoholización percutánea de glándulas paratiroideas por contraindicación quirúrgica. Se analizaron los niveles de la hormona paratiroidea (PTH) antes del procedimiento, luego de la última diálisis (PTH-basal) y entre el 1º y 7º día posterior a la alcoholización (PTH-post alcoholización). Resultados: Diceiocho pacientes (47,4%) presentaron disminución de los valores de PTH en un 40% o más, considerándose el resultado del procedimiento exitoso u óptimo; en diez pacientes (26,3%), con una disminución de entre el 20% y el 40%, se valoró como sub-óptimo; en 6 pacientes (15,8%) no se obtuvieron resultados satisfactorios y en 4 pacientes (10,5%) no hubo modificación de los valores de PTH. Veintitrés pacientes del total (51,1%) presentaron complicaciones menores: disfonía (8,9%), dolor (35,6%), hematoma (2,2%), hipocalcemia(2,2%) y tos (2,2%). En ningún caso se presentaron complicaciones mayores. Conclusión: La APGP en los pacientes con hiperparatiroidismo secundario e IRCT es una opción segura y eficaz cuando no es factible la cirugía.

[Determining the diagnostic value of alkaline phosphatase in comparison with parathyroid hormone [PTH] of renal osteodystrophy for treatment with calcitriol in hemodialysis patients]

Serum parathyroid hormone [PTH] is one of the most important tests for treatment of hemodialysis patients with calcitriol. This drug should be started when the PTH >/= 200 pg/ml. However, the appropriate level of serum alkaline phosphates [ALP] for starting calcitriol is unclear. The aim of this study was to determine serum ALP as cutoff point for treatment of secondary hyperparathyroidism with calcitriol. This study was a cross sectional. The serum level of PTH and ALP were measured in 75 chronic hemodialysis patients. The correlation between PTH and ALP in diagnosis for treatment with calcitriol was significant [Kappa test P-Value=0.000]. In determination of diagnostic value of ALP [at level 300IU/L] for treatment with calcitriol, sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy were 88.9%, 93.9%, 66.7%, 98.4% and 93.3%, respectively. The cutoff point of ALP for treatment with calcitriol was 300IU/L [normal 100-290IU/L]. These findings suggest that serum ALP is a good test for treatment of secondary hyperparathyroidism. The results also indicate that calcitriol administration should not be started with ALP<300 IU/L

Chronic calcific pancreatitis associated with osteomalacia and secondary hyperparathyroidism.

A 22-year-old woman with chronic calcific pancreatitis had dramatic relief of pain after pancreaticojejunostomy. Four years later, she presented with steatorrhea with osteomalacia and secondary hyperparathyroidism, a rare occurrence in chronic pancreatitis. She improved with pancreatic enzyme supplementation and calcium and vitamin D therapy.

Paratiroidectomía médica: su eficacia en el tratamiento de un tumor pardo en el maxilar inferior / Medical parathyroidectomy: its efficacy in treatment of lower maxillary brown tumor

Se presenta el caso de un paciente en hemodiálisis crônica que desarrolla hiperparatiroidismo secundaria severo, incluyendo la presencia de un tumor pardo en el maxilar inferior. La terapeútica habituál implica cirugía local, radiaciones, esteroides y/o paratiroidectomía. Como alternativa y para obviar las posibles complicaciones de la cirugía, se suprimió la actividad paratiroidea mediante la administración de calcitriol oral en dosis crecientes -3,5 a 9 ug/semana- y carbonato de calcio. Luego de 19 meses de tratamiento se constato la desaparición del tumor y de todos los signos clínicos y radiológicos del hiperparatiroidismo.